ASKEP ISPA

ASKEP ISPA

  A.  Pengertian

Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 450).

Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan nafas dalam menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991; 1418).

B.  Angka kejadian dan diagnosis

Pada rumah sakit umum yang telah menjadi rumah sakit rujukan terdapat    8,76 %-30,29% bayi dan neonatal yang masih mengalami infeksi dengan angka kematian mencapai 11,56%-49,9%. Pengembangan perawatan yang canggih mengundang masalah baru yakni meningkatnya infeksi nosokomial yang biasanya diakhiri dengan keadaan septisemia yang berakhir dengan kematian (Victor dan Hans; 1997; 220).

Diagnosis dari penyakit ini adalah melakukan kultur (biakan kuman) dengan swab sebagai mediator untuk menunjukkan adanya kuman di dalam saluran pernafasan. Pada hitung jenis (leukosit) kurang membantu sebab pada hitung jenis ini tidak dapat membedakan penyebab dari infeksi yakni yang berasal dari virus atau streptokokus karena keduanya dapat menyebabkan terjadinya leukositosis polimorfonuklear (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 453).

C.  Etiologi dan karakteristik

Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai angka kejadian yang cukup tinggi. Penyebab dari penyakit ini adalah infeksi agent/ kuman. Disamping itu terdapat beberapa faktor yang turut mempengaruhi yaitu; usia dari bayi/ neonatus, ukuran dari saluran pernafasan, daya tahan tubuh anak tersebut terhadap penyakit serta keadaan cuaca (Whaley and Wong; 1991; 1419).

Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama yakni golongan A b-hemolityc streptococus, staphylococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma dan pneumokokus.

Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu.

Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit. Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas.

Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya infeksi antara lain malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung mempengaruhi saluran pernafasan yaitu alergi, asthma serta  kongesti paru.

Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin (Whaley and Wong; 1991; 1420).

D.  Manifestasi klinis

Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya obstruksi hisung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu saluran pernafasan, bayi menjadi gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau minum (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 451).

 

E.  Terapi dan Penatalaksanaan

Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan penghisaapan lendir baik melalui hidung maupun melalui mulut. Terapi pilihan adalah dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida tetes pada lobang hidung, serta obat yang lain seperti analgesik serta antipiretik. Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret.

Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi telungkup, dengan demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga drainase sekret akan lebih mudah keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 452).

F.   Diagnosis banding

Penyakit infeksi saluran pernafasan ini mempunyai beberapa diagnosis banding yaitu difteri, mononukleosis infeksiosa dan agranulositosis yang semua penyakit diatas memiliki manifestasi klinis nyeri tenggorokan dan terbentuknya membrana. Mereka masing-masing dibedakan melalui biakan kultur melalui swab, hitungan darah dan test Paul-bunnell. Pada infeksi yang disebabkan oleh streptokokus manifestasi lain yang muncul adalah nyeri abdomen akuta yang sering disertai dengan muntah (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 454).

G. Tanda dan gejala yang muncul

1.    Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5^OC-40,5^OC.

2.    Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.

3.    Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum.

4.    Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut mengalami sakit.

5.    Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus.

6.    Abdominal pain,  nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric.

7.    Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.

8.    Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.

9.    Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419).

H.  Pengkajian terutama pada jalan nafas

Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta irama dari pernafasan.

Pola, cepat (tachynea) atau normal.

Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.

Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya bersin.

Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.

 Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum (Whaley and Wong; 1991; 1420).

I.     Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman, pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Victor dan Hans; 1997; 224).

J.    Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, tujuan dan intervensi

1.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran pernafasan, nyeri.

Tujuan:

Pola nafas kembali efektif dengan kriteria: usaha nafas kembali normal dan meningkatnya suplai oksigen ke paru-paru.

Intervensi:

a.    Berikan posisi yang nyaman sekaligus dapat mengeluarkan sekret dengan mudah.

b.    Ciptakan dan pertahankan jalan nafas yang bebas.

c.    Anjurkan pada keluarga untuk membawakan baju yang lebih longgar, tipis serta menyerap keringat.

d.   Berikan O₂ dan nebulizer sesuai dengan instruksi dokter.

e.    Berikan obat sesuai dengan instruksi dokter (bronchodilator).

f.     Observasi tanda vital, adanya cyanosis, serta pola, kedalaman dalam pernafasan.

2.    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi mekanik dari jalan nafas oleh sekret, proses inflamasi, peningkatan produksi sekret.

Tujuan:

Bebasnya jalan nafas dari hambatan sekret dengan kriteria: jalan nafas yang bersih dan patent, meningkatnya pengeluaran sekret.

Intervensi:

a.    Lakukan penyedotan sekret jika diperlukan.

b.    Cegah jangan sampai terjadi posisi hiperextensi pada leher.

c.    Berikan posisi yang nyaman dan mencegah terjadinya aspirasi sekret (semiprone dan side lying position).

d.   Berikan nebulizer sesuai instruksi dokter.

e.    Anjurkan untuk tidak memberikan minum agar tidak terjadi aspirasi selama periode tachypnea.

f.     Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan perparenteral yang adekuat.

g.    Berikan kelembaban udara yang cukup.

h.    Observasi pengeluaran sekret dan tanda vital.

3.    Cemas berhubungan dengan penyakit yang dialami oleh anak, hospitalisasi pada anak

Tujuan:

Menurunnya kecemasan yang dialami oleh orang tua dengan kriteria: keluarga sudah tidak sering bertanya kepada petugas dan mau terlibat secara aktif dalam merawat anaknya.

Intervensi:

a.    Berikan informasi secukupnya kepada orang tua (perawatan dan pengobatan yang diberikan).

b.    Berikan dorongan secara moril kepada orang tua.

c.    Jelaskan terapi yang diberikan dan respon anak terhadap terapi yang diberikan.

d.   Anjurkan kepada keluarga agar bertanya jika melihat hal-hal yang kurang dimengerti/ tidak jelas.

e.    Anjurkan kepada keluarga agar terlibat secara langsung dan aktif dalam perawatan anaknya.

f.     Observasi tingkat kecemasan yang dialami oleh keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

Catzel, Pincus & Ian robets. (1990). Kapita Seleta Pediatri Edisi II. alih bahasa oleh Dr. yohanes gunawan. Jakarta: EGC.

Whalley & wong. (1991). Nursing Care of Infant and Children Volume II   book 1. USA: CV. Mosby-Year book. Inc

Yu. H.Y. Victor & Hans E. Monintja. (1997). Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. Jakarta: Balai penerbit FKUI.

ASKEP HYPERBILIRUBINEMIA

 

TINJAUAN TEORITIS HYPERBILIRUBINEMIA

A.  Pengertian

Hyperbilirubinemia adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebi dari normal.

B.  Patofisiologi

            Pigmen kulit ditemukan dalam empedu yang terbentuk dari pemecahan hemoglobin oleh kerja heme oksigenasi, biliverdin reduktase, dan agen pereduksi nonenzimatik dalam system retikoluendotelial Setelah pemecahan hemoglobin, bilirubin tak terkongjugasi diambil oleh protein intraseluler “Y protein” dalam hati. Pengambilan tergantung pada aliran darah hepatic dan adanya ikatan protein

Bilirubin yang tidak terkongjugasi dalam hati diubah atau terkongjugasi oleh enzim asam uridin difosfoglukuronat, uridin diphosphoglucuronic acid (UDPGA) glukuronil transferase menjadi bilirubin mono dan diglucoronida yang polar, larut dalam air (bereaksi direk. Bilirubin yang terkongjugasi yang larut dalam air dapat dieliminasi melalui ginjal. Dengan kongjugasi, bilirubin masuk dalam empedu melalui membrane kanalikular. Kemudian ke system gastrointestinal dengan diaktifkan oleh bakteri menjadi urobilinogen dalam tinja dan urin. Beberapa bilirubin diabsorbsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik Warna kulit dalam kulit akibat dari akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tak terkongjugasi, nonpolar (bereaksi indirek)

            Pada bayi dengan hyperbilirubinemia kemungkinan merupakan hasil dari difisiensi atau tidak aktifnya glukuronil transferase. Rendahnya pengambilan dalam hepatic kemungkinan karena penurunan protein hepatic sejalan dengan penurunan darah hepatic. Jaundice yang terkait dengan pemberian ASI merupakan hasil dari hambatan kerja glukuronil transferase oleh pregnanerdiol atau asam lemak bebas yang terdapat dalam ASI. Terjadi 4-7 hari setelah lahir. Dimana terdapat kenaikan bilirubin tak terkongjugasi dengan kadar 25-30 mg/dl selama minggu ke 2 – 3. Jika pemberian ASI dihentikan, kadar bilirubin serum akan turun dengan cepat, biasanya mencapi normal dalam beberapa hari. Penghentian ASI selama 1- 2 hari dan pengantian ASI dengan susu formula mengakibatkan penurunan bilirubin serum dengan cepat, sesudahnya pemberian ASI dapat dimulai lagi dan hiperbilirubin tidak akan kembali kekadar yang tinggi seperti sebelumnya.

            Bilirubin yang patologis tampak ada kenaikan bilirubin dalam 24 jam pertama kelahiran. Sedangkan untuk bayi dengan ikterus fisiologis, muncul antara 3-5 hari sesudah lahir.

Hemoglobin

Globin                                           heme

 

System retikuloendotelial

Biliverdin                       Fe, CO

Bilirubin

Albumin bound bilirubin

Plasma…………………………

Bilirubin tak terkonjugasi bebas

Transport membrane (pengambilan)

Bilirubin

Hati………………………………

Retikulo endoplasmic       UDPGA                        konjugasi

Bilirubin mono dan diglucuronidase

Sirkulasi enterohepatik

Eksresi membrane kanalikular

System empedu……………

Empedu

Bilirubin

System sirkulasi          filtrasi ginjal dan eksresi

Urobilinogen

System intestinal pengaktifan bakteri…

Tinja

urine

Gambar: metabolisme bilirubin

C.  Komplikasi

1. Bilirubin encephalopathy (komplikasi serius)
2. Kernikterus; kerusakan neurologist; cerebral palsi; reterdasi mental; hyperaktif; bicara lambat; tidak ada koordinasi otot; dan tangisan yang melengking

D.  Etiologi

1. Peningkatan bilirubin dapat terjadi karena; polycethemia, issoimun, hemolytic disease, kelainan struktur dan enzim sel darah merah, keracunan obat (hemolisis kimia; salisilat; kortikosteroid, klorampenikol), hemolisis ekstravaskular, cephalematomaeccymosis.
2. Gangguan fungsi hati, defesiensi glukoronil transferase, obstruksi empedu/ atresia biliari, infeksi, masalah metabolic; galaktosemia hypothyroidisme, jaundice ASI.
3. Komplikasi; asfiksia, hipotermi; hipoglikemia. Menurunnya ikatan albumin; lahir premature,asidosis.

E.  Manisfestasi klinis

1. Tampak ikterus; sclera, kulit atau kulit dan membrane mukosa. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi yang baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetic atau infeksi, jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau hari ke 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3 sampai hari ke 4 dan menurun pada hari ke 5 sampai pada hari ke 7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.
2. Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning kerang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada ikterus yang berat
3. Muntah, anoreksia, fatigue, warna urin gelap, warna tinja pucat

Penilaian ikterus (secara klinik)

Pengamatan ikterus lebih baik dilakukan dalam pencahayaan matahari dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah. Secara klinis, ikterus dapat dinilai dengan rumus Kramer.

Daerah	Luas ikterus	Kadar bilirubin (mg%)
1	Kepala dan leher	5
2	Daerah 1 (+) badan bagian atas	9
3	Daerah 1,2 (+) badan bagian bawah dan tungkai	11
4	Daerah 1,2,3 (+) lengan dan kaki bagian dengkul	12
5	Daerah 1,2,3 4, (+) tangan dan kaki	16

F.  Pemeriksaan diagnostic

1. Pemeriksaan bilirubin serum

Pada bayi yang cukup bulan bilirubin mencapai puncak kira-kira 6 mg/dl, antara 2 dan 4 hari kehidupan. Apabila nilainya di atas 10 mg/dl, tidak fisiologis.

Pada bayi dengan prematur, kadar bilirubin mencapai puncaknya 10-12 mg/dl, antara 5 dan 7 hari kehidupan. Kadar bilirubin yng lebih dari 14 mg/dl adalah tidak fisiologis. Dari Brown  AK dalam text books of pediatric 1996: ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan, bilirubin indirek munculnya ikterus 2-3 hari dan hilang 4-5 hari dengan kadar bilirubin yang mencapai puncak 10-12 mg/dl. Sedangakan pada bayi dengan premature , bilirubin indirek muncul 3-4 hari dan hilang 7-9 hari dengan kadar bilirubin mencapa puncak 15 mg/dl/hari. Pada ikterus patologis meningkatnya bilirubin lebih dari 5 mg/dl/hari dan kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl. Maisets, 1994 dalam Whaley dan Wong 1999: meningkatnya kadar serum  total lebih dari 12-13 mg/dl

2. Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu.

G.  Penanganan

1. Pencegahan terjadinya karena ikterus (ensefalopati biliaris)

Pengamatan ketat dan cermat pada perubahan peningkatan kadar ikterik / bilirubin bayi baru lahir, khususnya pada ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis yaitu:

a.       Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama

b.      Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg% pada neonatus kurang bulan

c.       Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg%

2.    Mengatasi hiperbilirubinemia

a.       Melakukan dekompensasi bilirubin dengan fototerapi

b.      Transfusi tukar darah

H.  Penatalaksanaan terapeutik

1.      Fototerapi; dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin. Walaupun cahaya biru memberikan panjang gelombang yang tepat untuk fotoaktivasi bilirubin bebas, cahaya hijau dapat mempengaruhi fotoreaksi bilirubin yang mengikat albumin. Cahaya menyebabkan reaksi fotokimia dalam kulit (fotoisomerisasi) yang mengubah bilirubin tak terkongjugasi  ke dalam fotobilirubin, yang mana dieksresikan dalam hati kemudian ke empedu. Kemudian produk akhir reaksi adalah reversible dan eksresikan ke dalam empedu tanpa perlu konjugasi

2.      Fenobarbital: mengeksresikan bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi. Meningkatkan sintesis hepatic glukoronil transferase yang mana dapat meningkatkan bilirubin konjugasi  dan clearrance hepatic pada pigmen dalam empedu, sintesis protein dimana dapat meningkatkan albumin untuk mengikat bilirubin.

3.      Antibiotik; apabila terakait dengan infeksi

4.      Transfuse tukar; apabila  tidak dapat ditangani dengan fototerapi dan indikasinya:

a.       Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek > 20 mg%

b.      Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 0,3-1 mg%/jam

c.       Anemia yang berat pada bayi baru lahir dengan gejala gagal jantung

d.      Kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan uji cooms direk positif

e.       Ikterus  disertai tinja (kotoran warna dempul), harus segera dirujuk

   I.   Rencana Keperawatan

Nursing Diagnosis	Nursing Outcomes	Nursing Interventions
Risiko cedera b.d abnormal tes darah: peningkatan bilirubin.	Bayi baru lahir dapat beradaptasi pada lingkungan ekstrauteri dengan kematangan fisiologi: Indikator:       Tingkat billirubin dalam rentang normal.	Fototerapi: neonatus    Mereview riwayat ibu dan anak terhadap faktor resiko terjadinya hiperbilirubinemia (mi: Rh atau ABO inkompatibiliti, policitemia, sepsis, prematur dan malpresentasi)    Tempatkan bayi pada ruang isolasi    Jelaskan pada keluarga prosedur fototerapi dan perawatannya    Memakaikan penutup  mata untuk menghindari tekanan yang berlebihan    Tempatkan cahaya fototerapi di atas bayi dengan tepat    Cek intensitas cahaya.    Pantau tanda-tanda vital sesuai protokol atau kebutuhan    Rubah posisi bayi setiap 4 jam atau sesuai dengan protokol    Pantau tingkat serum bilirubin, sesuai protokol atau atas permintaan praktisi.    Melaporkan nilai lab pada praktisi primer    Pantau status neurologis setiap 4 jam atau sesuai protokol    Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi cahaya    Instruksikan keluarga untuk foto terapi di rumah dengan tepat
Risiko kekurangan volume cairan b.d medikasi: fototerapi	Selama bayi dalam progran medikasi fototerapi keseimbangan cairan dapat dipertahankan. Indikator:    Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam    Berat badan stabil    Hidrasi kulit baik    Membran mukosa lembab.    Serum elekrolit DBN    Hematokrit DBN	Manajemen cairan:    Timbang berat badan setiap hari    Pantau status hidrasi (mis: kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik) dengan tepat    Pantau tanda-tanda vital    Pantau pencernaan makanan dan cairan dan hitung masukan kalori setiap hari dengan tepat.    Observasi tanda hidrasi (mis: tekanan fontanel, turgor kulit jelek, penurunan berat badan)    Dorong masuk makanan 8 kali setiap hari    Kelola terapi IV dengan tepat
Cemas b.d krisis situasional.	Selama bayi dalam perwatan, koping adaptif keluarga meningkat.    Mengidentifikasi kefektifan pola koping    Verbalisasi pengontrolan perasaan    Verbalisasi penerimaan stuasi    Menggunakan perilaku yang dapat mengurangi stres    Melaporkan penurunan pikiran negatif	Mengurangi cemas:    Jelaskan semua prosedur, meliputi sensasi yang mungkin dialami selama prosedur    Sediakan informasi faktual tentang diagnosis, penanganan dan prognosis    Dukung klien untuk menemani anak dengan cara yang tepat    Dengarkan dengan penuh perhatian    Bantu klien untuk mengidentifikasikan situasi yang menciptakan cemas

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian  perawatan  Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

Markum, AH., 1991, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Jakarta

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

Nelson, 1992, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2, EGC, Jakarta

Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA

Wong, 2003, Keperawatan Pediatrik, EGC, Jakarta