ASKEP FESTULA PERIANAL

Fistula Perianal

A. Pengertian.

Fistula Perianal adalah saluran tipis, tubuler, fibrosa yang meluas ke dalam saluran anal dari lubang yang terletak disamping anus.  Fistula biasanya adalah akibat infeksi.  Fistula juga dapat terjadi akibat trauma, fisura, atau enteritis regional.

B. Manifestasi klinis

Pus atau feses dapat bocor secara konstan dari lubang kutaneus.  Gejala lain mungkin pasase flatus atau feses dari vagina atau kandung kemih, tergantung pada saluran fistula.  Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai gejala yang berhubungan.

C. Penatalaksanaan

Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula sembuh secara spontan.fistulektomi (eksisi saluran fistula) adalah prosedur bedah yang dianjurkan.  Usus bawah dievakuasi secara seksama dengan enema yang diprogramkan.  Selama pembedahan, saluran sinus diidentifikasi dengan memasang alat ke dalamnya atau dengan menginjeksi saluran dengan larutan biru metilen.  Fistula didiseksike luar atau dibiarkan terbuka, dan insisi lubang rektalnya mengarah ke luar.  Luka diberi tampon dengan kasa.

HEMORROID

A. Pengertian

Hemorroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.  Hemorroid adalah pelebaran pembuluh darah/flexus vena.  Hemorroid sangat umum terjadi.  Pada usia 50-an, 50% individu mengalami berbagai tipe hemorroid berdasarkan luasnya vena yang terkena.  Kehamilan diketahui mengawali atau memperberat adanya hemorroid.

B. Etiologi

1.      Kelainan organis

-          Serosis hepatic

-          Trombosis vena porta

-          Tumor intra-abdominal, terutama pelvis

2.      Idiopatik, predisposisi:

-          Herediter: kelemahan pembuluh darah

-          Anatomi: tak ada katup pada vena porta sehingga darah mudah kembali, tekanan di plexus hemorrhoid akan meningkat.

-          Gravitasi: banyak berdiri

-          Tekanan intra abdominal yang meningkat: batuk kronis, mengejan.

-          Tonus spinter ani lemah

-          Obstipasi atau konstipasi kronis

-          Obisitas

-          Diit rendah serat

Pada wanita hamil faktor yang mempengaruhi timbulnya hemorrhoid adalah:

-          Tumor intra abdomen menyebabkan gangguan aliran vena daerah pelvis.

-          Kelemahan pembuluh darah waktu hamil kerena pengaruh hormon

-          Mengedan selama partus.

C. Klasifikasi

1.      Hemorroid interna:

-          Berasal dari plexus vena hemnhoidalis superior dan medius

-          Terletak diatas linea dentate atau 2/3 atas dari saluran anus.

-          Permukaannya mukosa (epitel thorax)

-          Tiga posisi utama: jam 3, jam 7, jam 11

2.      Hemorroid externa:

-          Berasal dari plexus hemorroidalis inferior

-          Terletak 1/3 bawah saluran anus

-          Permukaannya kulit (epitel gepeng/squamous)

D.Patofisiologi

Hemorrhoid interna:

Sumbatan aliran darah system porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk kolateral pada vena hemorroidalis superior dan medius.

Hemorrid eksterna:

Robeknya vena hemorroidalis inferior membentuk hematoma di kulit yang berwarna kebiruan, kenyal-keras,dan nyeri.

E. Manifestasi  klinis

Hemorrhoid menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi.  Hemorroid eksterna dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis.  Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemorroid.  Ini dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis.  Hemorroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemorroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps.

Tanda dan gejala:

1.      Bab berdarah, biasanya berupa darah segar yang menetes pada akhir defekasi

2.      Prolaps:

-          Grade I      : prolaps (-), perdarahan (+)

-          Grade II    : prolaps (+), masuk spontan

-          Grade III   : prolaps (+), masuk dengan manipul

-          Grade IV   : prolaps (+), inkarserata

3.      BAB berlendir, timbul karena iritasi mukosa rectum.

4.      pruritus ani sampai dermatitis, proctitis

5.      Nyeri

Penatalaksanaan

Hemorroid interna diterapi sesuai dengan gradenya.  Tetapi hemorroid eksterna selalu dengan operasi.  Konservatif indikasi untuk grade 1-2, < 6 jam, belum terbentuk trombus.  Operatif indikasi untuk grade 3-4, perdarahan dan nyeri.

§      Gejala hemorroid dan ketidaknyamanan dapat dihilangkan dengan:

-          Higiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama defekasi.

-          Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam, bila gagal dibantu dengan menggunakan laksatif yang berfungsi mengabsorbsi air saat melewati usus.

-          Tindakan untuk mengurangi pembesaran dengan cara: rendam duduk dengan salep, supositoria yang mengandung anestesi, astringen (witch hazel) dan tirah baring.

§      Beberapa tindakan nonoperatif untuk hemorroid:

-          Foto koagulasi infra merah, diatermi bipolar, terapi laser adalah tehnik terbaru untuk melekatkan mukosa ke otot yang mendasarinya

-          Injeksi larutan sklerosan efektif untuk hemorrhoid yang berukuran kecil.

§      Tindakan bedah konservatif hemorrhoid internal

Adalah prosedur ligasi pita karet.  Hemorrhoid dilihat melalui anosop, dan bagian proksimal diatas garis mukokutan dipegang dengan alat.  Pita karet kecil kemudian diselipkan diatas hemorrhoid.  Bagian distal jaringan pada pita karet menjadi nekrotik setelah beberapa hari danm dilepas.  Terjadi fibrosis yang mengakibatkan mukosa anal bawah turun dan melekat pada otot dasar. Meskipun tindakan ini memuaskan beberapa pasien, namun pasien lain merasakan tindakan ini menyebabkan nyeri dan mengakibatkan hemorroid sekunder dan infeksi perianal.

§      Hemoroidektomi kriosirurgi

Adalah metode untuk menghambat hemorroid dengan cara membekukan jaringan hemorroid selama waktu tertentu sampai timbul nekrosis. Meskipun hal ini kurang menimbulkan nyeri, prosedur ini tidak digunakan dengan luas karena menyebabkan keluarnya rabas yang berbau angat menyengat dan luka yang ditimbulkan lama sembuh.

§      Laser Nd: YAG

Digunakan dalam mengeksisi hemorroid eksternal.  Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri.  Hemoragi dan abses jarang menjadi komplikasi pada periode paska operatif.

§      Metode pengobatan hemorroid tidak efektif untuk vena trombosis luas, yang harus diatasi dengan bedah lebih luas.

§      Hemorroidektomi atau eksisi bedah, dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa yang terlibat dalam proses ini.  Selma pembedahan, sfingter rektal biasanya didilatasi secara digital dan hemorroid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian dieksisi.  Setelah prosedur operasi selesai, selang kecil dimaukkan melalui sfingter untuk memungkinkan keluarnya flatus dan darah; penempatan Gelfoan atau kasa Oxigel dapat diberikan diatas luka kanal

Pemeriksaan penunjang:

§      Anoskopi

§      Pemeriksaan feses: untuk mengetahui occult-bleding

Komplikasi

1. Anemia, jarang terjadi
2. trombosis akut pada prolaps hemorroid

Prognosa

Hemorroidektomi tampaknya lebih efektif danpermanen, tetapi mempunyai kerugian kompliksi post operasi.

Proses keperawatan

1.      Pengkajian

-          Riwayat kesehatan diambil untuk menentukan adanya gatal, rasa terbakar, dan nyeri beserta karakteristiknya.

-          Apakah ini terjadi selama defekasi?

-          Berapa lama ini berakhir?

-          Adakah nyeri abdomen yang dihubungkan dengan hal itu?

-          Apakah terjadi perdarahan pada rectum?

-          Seberapa banyak?

-          Seberapa sering?

-          Apakah warnanya?

-          Adakah rabas lain seperti pus, mukus?

-          Bagaimana pola eliminasi dan penggunaan laksatif?

-          Bagaimana riwayat diet, termasuk masukan serat?

-          Jumlah latihan, tingkat aktifitas dan pekerjaan (khusunys bila mengharuskan duduk dan berdiri lama)?

Pengkajian obektif mencakup: menginfeksi feses akan adanya darah atau mucus, area perianal akan adanya hemorroid, fistula  atau pus.

Pemeriksaan fisik:

-          Inspeksi:

Ø  Hemorroid externa: terlihat benjolan diantara kulit perineum.

Ø  Hemorroid interna: terlihat benjolan mukosa keluar dari anus

-          Palpasi: Pada RT tidak teraba apa-apa kecuali jika ada trombus atau penebalan mukosa

2.      Diagnosa keperawatan

-          Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

-          Defisit self care : mandi, berpakaian b. D nyeri

-          Cemas b.d krisis situasional

-          Resiko konstipasi berhubungan dengan obstruksi post pembedahan

-          Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan invasif (pembedahan di daerah anal)

-          Kurang pengetahuan tentang pengobatan dan perawatan b.d. kurangnya sumber informasi

1.  Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri  (insisi pembedahan pada hemoroidektomy)

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg: Indikator: Ø Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri Ø Ps menyatakan nyeri berkurang Ø Ps mampu istirahan/tidur Ø Menggunakan tekhnik non farmakologi	NIC: Manajement nyeri Aktifitas: 1.  Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri 2.  Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan 3.  Fasilitasi linkungan nyaman 4.  Berikan obat anti sakit 5.  Bantu pasien menemukan posisi nyaman 6.  Berikan massage di punggung 7.  Tekan dada saat latihan batuk	1.       untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan  dari therapi yang diberikan 2.       Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3.       Meningkatkan kenyamanan 4.       Mengurangi nyeri  dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri 5.       Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks 6.       Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping 7.       Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman

 

2.       Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24  jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg: Indikator: Ø  Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit	NIC: Membantu perawatan diri pasien Aktifitas: 1.       Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps 2.       Libatkan keluarga dan ps 3.       Berikan bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL berpakaian Aktifitas: 1.       Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan 2.       Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau 3.       Bantu berpakaian yg sesuai 4.       Jaga privcy ps 5.       Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai	1.       Mempermudah jangkauan 2.       Melatih kemandirian 3.       Meningkatkan kepercayaan 1.     Memudahkan intervensi 2.     Melatih kemandirian 3.     Menghindari nyeri bertambah 4.     Memberikan kenyamanan 5.     Memberikan kepercayaan diri ps

3.    Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: Ps mampu: Ø Mengungkapkan cara mengatasi cemas Ø Mampu menggunakan coping Ø Dapat tidur Ø Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas	NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas: 1.     Bina Hub. Saling percaya 2.     Libatkan keluarga 3.     Jelaskan semua Prosedur 4.     Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5.     Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support 6.     Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif	1.     Mempermudah intervensi 2.     Mengurangi kecemasan 3.     Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4.     Merasa dihargai 5.     Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan 6.     Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan

4. Resiko konstipasi berhubungan dengan obstruksi post pembedahan

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Bowel elimination, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam pasien tidak mengalami konstipasi Indikator: Pasien mampu: *B.A.B lembek *Ps menyatakan B.A.B lembek dan mampu mengontrol B.A.B *Mempertahankan pola eliminasi usus tanpa ilius	NIC: Konstipation atau impaction management Aktifitas: -    Monitor tanda dan gejala konstipasi -    Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi -    Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan serat tinggi -    Mobilisasi bertahab -    evaluasi intake makanan dan minuman -    Kolaborasi medis	-    Mempermudah dalam intervensi -    Menentukan gerakan peristaltik usus sudah berfungsi dengan baik/belum

 

5.    Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan invasif (pembedahan di daerah anal)

NOC dan indikator	NIC dan aktifitas	Rasional
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg: Indikator: Ø  Bebas dari tanda-tanda infeksi Ø  Angka leukosit normal Ø  Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi	NIC: Perawatan luka (incision site care) Aktifitas: 1.  Amati luka dari tanda2 infeksi (flebitis) 2.  Lakukan perawatan area insersi dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3.  Anjurkan pada ps untuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi 4.  Kelola th/ sesuai program NIC: proteksi infeksi: a.   monitor tanda dan gejala infeksi b.   Pantau hasil laboratorium c.   Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi d.   monitor VS   NIC: Kontrol infeksi Aktifitas: 1. Batasi pengunjung 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps 3. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 4. Anjurkan istirahat cukup 5. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 6.Berikan PEN-KES tentang risk infeksi	Daerah ini merupakan port de entry kuman 1.    Penanda proses infeksi 2.    Menghindari infeksi 3.    Mencegah infeksi 4.    Mempercepat penyembuhan 1.    Mencegah infeksi sekunder 2.    Mencegah INOS 3.    Meningkatkan daya tahan tubuh 4.    Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi 5.    Mencegah tjdnya infeksi 6.    Meningkatkan pengetahuan ps

6.    Kurang pengetahuan tentang pengobatan dan perawatan b.d kurang paparan informasi

NOC: Pengetahuan tentang pengobatan dan perawatan , setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses pengobatan  dan perawatan  yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu: Ø Menjelaskan kembali tentang penyakit, Ø  Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

NIC: Pengetahuan penyakit Aktifitas: 1.  Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya 2.  Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 3.  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk  mencegah komplikasi 4.  Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 5.  Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 6.  instruksikan kapan harus ke pelayanan 7.  Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan

1.        Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2.        Mempermudah intervensi 3.        Mencegah keparahan penyakit 4.        Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 5.        . 6.          7.        Mereviw