BAB II
SINDROM NEFRITIK AKUT
A. Pengertian
Suatu penyakit akut yang ditandai dengan hematuria makroskopik, oliguria,
hipertensi, edema.
B. Etiologi
Berikut ini
berbagai penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan sindrom nefrotik akut
a.
Glomerulonefritis Proliferatif
(sebagian besar)
b.
Glomerulonefritis primmer
§ Glomerulonefritis pasca streptokok
§ Glomerulonefritis proliferatif difus idiopatik
§ Penyakit IgA
§ Glomerulonefritis Membranoproliferatif
c.
Glomerulonefritis Sekunder
§ Sindrom Goodpasture
§ Lupus Eritomatosus Sistemik
§ Vaskulitis
d.
Penyakit mikroangiopati
§ Sindrom uremia hemolitik
§ Trombositopenia trombotik
Pada pasien dewasa umumnya
diakibatkan penyakit sistemik, sehingga diagnosis kearah penyakit-penyakit ini
harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang ditemukan.
C. PATOFISIOLOGI
Hematuria terjadi akibat
kerusakan membran glomerolus dengan kebocoran sel darah merah. Terjadi
penurunan laju filtrasi glomerolus dan peningkatan resorpsi natrium dan air
dari tubulus. Akibat retensi natrium, mungkin pula dipengaruhi mekanisme
hormonal, terjadi hipertensi. Peningkatan resorpsi cairan menyebabkan edema.
|
|
 |
|||||||
 |
 |
||||||
 |
|||||||
D. Tanda dan Gejala
Tanda
dan gejala yang biasa muncul adalah hematuria
makroskopik, oliguria, hipertensi, edema (ringan hingga berat, biasanya pada
muka), dan proteinuria ringan (biasanya 3,5 gram/hari). Pada beberapa pasien
mungkin tidak ditemukan satu atau beberapa gejala tersebut. Pada kasus yang
berat dapat ditemukan gagal ginjal. Ini merupakan kedaruratan yang harus segera
ditangani. Biasanya 2minggu setelah infeksi tenggorokan atau organ lain, pasien
mengalami gejala-gejala akut berupa hematuria makroskopik, oliguria, hipertensi
(dapat berat), edema ringan, dan proteinuria. Dapat bertambah dengan adanya
fatiq, malaise, nyeri pinggang akibat pembengkakan kapsul ginjal dan nyeri pada
palpasi ginjal.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fungsi ginjal
berupa urin mikroskopik, ureum, kreatinin, elektrolit, protein urine, dan
klirens kreatinin.
Pemeriksaan darah lengkap
untuk mencari mikroangiopati, titer antistreptolisin, apus tenggorok, LED, px
Imunologi untuk Lupus eritematosus sistemik, antibody anti membran basal
glomerolus dan anti body sitoplasmik antineutrofil.
Pemeriksaan fotothoraks untuk
mengetahui besarnya jantung, adanya edema, atau perdarahan paru.
Biopsi ginjal dilakukan
kecuali pada glumerulonefritis pasca streptokok dengan gejala yang jelas.
Untuk pengawasan kemajuan
dilakukan pengukuran dan pencatatan berkala dari tekanan darah, keseimbangan
cairan, serta berat badan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berkala adalah
ureum, kreatinin, elektrolit, klirens kreatinin, urin mikroskopik, protein, dan
foto thoraks.
F. Komplikasi
Hipertensi (ensefalopati,
kejang, perdarahan serebral), gagal ventrikel kiri, gagal ginjal, dan
perburukan kearah penyakit ginjal kronik.
G. Penatalaksanaan
§ Tentukan penyebabnya (biasanya dengan
biopsi ginjal, kecuali jelas dengan akibat glumerulonefritis pasca streptokok )
§ Penatalaksanaan hipertensi dengan obat
anti hipertensi
§ Mrencegah kelebihan garan dan air.
Dilakukan pembatasan garam dan cairan, pemberian diuresis dosis tinggi, bila
perlu. Pengawasan ketat terhadap berat badan, keseimbangan cairandan ukuran dan
jantung.
§ Penatalaksanaan gagal ginjal
§ Penatalaksaan penyebabnya. Penundaan dapat
menyebabkan perburukan terapi disesuaikan dengan penyebab.
H. DIANOGSA KEPARAWATAN
1) PK : Perdarahan
2) Kelebihan volume cairan b.d Penurunan laju
filtrasi glomerulus
3) PK : Hipertensi b.d Retensi natrium
4) Nyeri akut berhubungan dengan proses
penyakit (infeksi)
5) Kurang pengetahuan
IV RENCANA KEPERAWATAN
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
|
1.
|
PK: Perdarahan
Definisi : adanya perdarahan atau potensial resiko terjadinya perdarahan
Batasan
karakteristik :
-
Ada laporan perdarahan dari klien atau keluarga
-
Adanya
tanda-tanda perdarahan
|
Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama ….x24 jam mampu
menghentikan perdarahan dengan indicator :
-
Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas
-
BB tidak kurang dari 10 gr%
|
1. Bleeding Precaution
2. Bleeding Reduktion
|
|
2.
|
Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
-
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
-
Asupan berlebihan dibanding output
-
Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
-
Distensi vena jugularis
-
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru,
pleural effusion
-
Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
-
Suara jantung SIII
-
Reflek hepatojugular positif
-
Oliguria, azotemia
-
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
-
Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
|
NOC :
v Electrolit and acid base balance
v Fluid balance
v Hydration
Kriteria
Hasil:
v Terbebas dari edema, efusi, anaskara
v Bunyi nafas bersih,
tidak ada dyspneu/ortopneu
v Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
v Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas
normal
v Terbebas dari
kelelahan, kecemasan atau kebingungan
v Menjelaskanindikator kelebihan cairan
|
NIC :
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Pasang urin kateter jika diperlukan
·
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
·
Monitor vital sign
·
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·
Kaji lokasi dan luas edema
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan diuretik sesuai interuksi
·
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
·
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
·
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
·
Monitor berat badan
·
Monitor serum dan elektrolit urine
·
Monitor serum dan osmilalitas urine
·
Monitor BP, HR, dan RR
·
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
·
Monitor parameter hemodinamik infasif
·
Catat secara akutar intake dan output
·
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
·
Monitor tanda dan gejala dari odema
·
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
|
|
3
|
PK : Hipertensi b.d Retensi natrium
|
Hipertensi dapat terkontrol, setelah dilakukan perawatan selama ….x24 jam
dengan indicator :
-
TD dalam batas normal
-
Tak pusing, tak kaku kuduk
|
|
|
4.
|
Defisit pengetahuan ten-tang penyakit,
pengobatan dan perawatan klien b.d keterbatasan kognitif, ku-rang paparan
atau mudah lupa
|
Setelah dilakukan penjelasan selama ...x
pertemuan, pe-ngetahuan klien tentang pe-nyakit, pengobatan dan pe-rawatan
klien meningkat
NOC :
-
Knowledge
: Disease process (1803)
-
Knowladge
: Illness care (1824)
Dengan kriteria :
-
Klien dan keluarga mam-pu menjelaskan penger-tian,
proses penyakit, penyebab, tanda dan gejala, efek penyakit, tindakan
pencegahan, pe-ngobatan dan perawatan vertigo
|
Teaching individual (5606)
1. Tentukan kebutuhan pembelajaran klien
2.
Kaji tingkat pengetahuan dan pemahaman klien tentang
vertigo
3. Kaji tingkat pendidikan
4.
Kaji kesiapan klien dalam mempelajari informasi
spesifik
5.
Atur agar realita tujuan pembelajaran dengan klien saling
menguntungkan
6.
Pilih metode / strategi mengajar yang sesuai
7.
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk pembelajaran
8. Koreksi adanya kesalahan informasi
9.
Sediakan waktu untuk bertanya pada klien
10.
Teaching : disease process (5602)
1.
Nilai tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya
2. Jelaskan patofisiologi vertigo
3. Jelaskan tanda dan gejala vertigo
4. Jelaskan kemungkinan penyebabnya
5.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin dapat
mencegah komplikasi dimasa yang akan datang
6.
Diskusikan pilihan-pilihan terapi pe-ngobatan dan
perawatan
7.
Jelaskan alasan rasional dari terapi pengobatan yang
direkomendasikan
8. Kaji sumber-sumber pendukung yang
memungkinkan
|
|
5.
|
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-
Laporan secara verbal atau non verbal
-
Fakta dari observasi
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Muka topeng
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
|
NOC :
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level
Kriteria Hasil :
v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam rentang normal
|
NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
§ Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign
sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
|
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif , 2000, ka[pita selekta kedokteran, Jakarta : Media
Aesculapius
Brunner dan Suddarth, 1997, Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah , ECG
RENCANA
KEPERAWATAN
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
|
1.
|
Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
è Gangguan
penglihatan
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è somnolen
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è Dyspnoe
è nasal faring
è AGD Normal
è sianosis
è warna kulit
abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è sakit kepala
ketika bangun
èfrekuensi dan
kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
è
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan
membran kapiler-alveolar
|
NOC :
v Respiratory Status : Gas exchange
v Respiratory Status : ventilation
v Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
v Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
v
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v
Tanda tanda vital dalam rentang normal
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berika bronkodilator bial perlu
·
Barikan pelembab udara
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
·
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
·
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
·
Monitor suara nafas, seperti dengkur
·
Monitor
pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
·
Catat
lokasi trakea
·
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
·
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
·
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
·
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
|
|
2.
|
Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
-
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-
Penurunan pertukaran udara per menit
-
Menggunakan otot pernafasan tambahan
-
Nasal flaring
-
Dyspnea
-
Orthopnea
-
Perubahan penyimpangan dada
-
Nafas pendek
-
Assumption of 3-point position
-
Pernafasan pursed-lip
-
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-
Peningkatan diameter anterior-posterior
-
Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25
atau > 60
§ Usia 1-4 : <
20 atau > 30
§ Usia 5-14 :
< 14 atau > 25
§ Usia > 14 :
< 11 atau > 24
-
Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
§ Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
-
Timing rasio
-
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-
Hiperventilasi
-
Deformitas tulang
-
Kelainan bentuk dinding dada
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
Posisi tubuh
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Kerusakan persepsi/kognitif
-
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-
Imaturitas Neurologis
|
NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC :
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
v
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
|
|
3
|
Bersihan Jalan
Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Mata melebar
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
-
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
|
NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Mampu
mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC :
Airway suction/isap lender jalan napas
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
§ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
§ Informasikan pada klien
dan keluarga tentang suctioning
§ Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
§ Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
§ Gunakan alat yang
steril sitiap melakukan tindakan
§ Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
§ Monitor status oksigen pasien
§ Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan suksion
§
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway
Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Berikan bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
|
|
4.
|
Defisit perawatan diri
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
|
NOC :
v Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria
Hasil :
v Klien terbebas dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
|
NIC :
Self Care
assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
§ Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia
klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
|
|
5.
|
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
-
Trauma
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-
Ruptur membran amnion
-
Agen farmasi (imunosupresan)
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Ketidakadekuatan imum buatan
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
-
Penyakit kronik
|
NOC :
v Immune Status
v Knowledge : Infection control
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
v Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
v Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah leukosit dalam batas normal
v Menunjukkan perilaku hidup sehat
|
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
·
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
·
Pertahankan teknik isolasi
·
Batasi pengunjung bila perlu
·
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
·
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
·
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
·
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
·
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
·
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·
Tingktkan intake nutrisi
·
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Monitor hitung granulosit, WBC
·
Monitor kerentanan terhadap infeksi
·
Batasi pengunjung
·
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
·
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
·
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Ajarkan cara menghindari infeksi
·
Laporkan kecurigaan infeksi
·
Laporkan kultur positif
|
No comments:
Post a Comment