ASKEP HYPERBILIRUBINEMIA

 

TINJAUAN TEORITIS HYPERBILIRUBINEMIA

A.  Pengertian

Hyperbilirubinemia adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya lebi dari normal.

B.  Patofisiologi

            Pigmen kulit ditemukan dalam empedu yang terbentuk dari pemecahan hemoglobin oleh kerja heme oksigenasi, biliverdin reduktase, dan agen pereduksi nonenzimatik dalam system retikoluendotelial Setelah pemecahan hemoglobin, bilirubin tak terkongjugasi diambil oleh protein intraseluler “Y protein” dalam hati. Pengambilan tergantung pada aliran darah hepatic dan adanya ikatan protein

Bilirubin yang tidak terkongjugasi dalam hati diubah atau terkongjugasi oleh enzim asam uridin difosfoglukuronat, uridin diphosphoglucuronic acid (UDPGA) glukuronil transferase menjadi bilirubin mono dan diglucoronida yang polar, larut dalam air (bereaksi direk. Bilirubin yang terkongjugasi yang larut dalam air dapat dieliminasi melalui ginjal. Dengan kongjugasi, bilirubin masuk dalam empedu melalui membrane kanalikular. Kemudian ke system gastrointestinal dengan diaktifkan oleh bakteri menjadi urobilinogen dalam tinja dan urin. Beberapa bilirubin diabsorbsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik Warna kulit dalam kulit akibat dari akumulasi pigmen bilirubin yang larut lemak, tak terkongjugasi, nonpolar (bereaksi indirek)

            Pada bayi dengan hyperbilirubinemia kemungkinan merupakan hasil dari difisiensi atau tidak aktifnya glukuronil transferase. Rendahnya pengambilan dalam hepatic kemungkinan karena penurunan protein hepatic sejalan dengan penurunan darah hepatic. Jaundice yang terkait dengan pemberian ASI merupakan hasil dari hambatan kerja glukuronil transferase oleh pregnanerdiol atau asam lemak bebas yang terdapat dalam ASI. Terjadi 4-7 hari setelah lahir. Dimana terdapat kenaikan bilirubin tak terkongjugasi dengan kadar 25-30 mg/dl selama minggu ke 2 – 3. Jika pemberian ASI dihentikan, kadar bilirubin serum akan turun dengan cepat, biasanya mencapi normal dalam beberapa hari. Penghentian ASI selama 1- 2 hari dan pengantian ASI dengan susu formula mengakibatkan penurunan bilirubin serum dengan cepat, sesudahnya pemberian ASI dapat dimulai lagi dan hiperbilirubin tidak akan kembali kekadar yang tinggi seperti sebelumnya.

            Bilirubin yang patologis tampak ada kenaikan bilirubin dalam 24 jam pertama kelahiran. Sedangkan untuk bayi dengan ikterus fisiologis, muncul antara 3-5 hari sesudah lahir.

C.  Komplikasi

1. Bilirubin encephalopathy (komplikasi serius)
2. Kernikterus; kerusakan neurologist; cerebral palsi; reterdasi mental; hyperaktif; bicara lambat; tidak ada koordinasi otot; dan tangisan yang melengking

D.  Etiologi

1. Peningkatan bilirubin dapat terjadi karena; polycethemia, issoimun, hemolytic disease, kelainan struktur dan enzim sel darah merah, keracunan obat (hemolisis kimia; salisilat; kortikosteroid, klorampenikol), hemolisis ekstravaskular, cephalematomaeccymosis.
2. Gangguan fungsi hati, defesiensi glukoronil transferase, obstruksi empedu/ atresia biliari, infeksi, masalah metabolic; galaktosemia hypothyroidisme, jaundice ASI.
3. Komplikasi; asfiksia, hipotermi; hipoglikemia. Menurunnya ikatan albumin; lahir premature,asidosis.

E.  Manisfestasi klinis

1. Tampak ikterus; sclera, kulit atau kulit dan membrane mukosa. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi yang baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetic atau infeksi, jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau hari ke 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3 sampai hari ke 4 dan menurun pada hari ke 5 sampai pada hari ke 7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.
2. Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning kerang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada ikterus yang berat
3. Muntah, anoreksia, fatigue, warna urin gelap, warna tinja pucat

Penilaian ikterus (secara klinik)

Pengamatan ikterus lebih baik dilakukan dalam pencahayaan matahari dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah. Secara klinis, ikterus dapat dinilai dengan rumus Kramer.

Daerah	Luas ikterus	Kadar bilirubin (mg%)
1	Kepala dan leher	5
2	Daerah 1 (+) badan bagian atas	9
3	Daerah 1,2 (+) badan bagian bawah dan tungkai	11
4	Daerah 1,2,3 (+) lengan dan kaki bagian dengkul	12
5	Daerah 1,2,3 4, (+) tangan dan kaki	16

F.  Pemeriksaan diagnostic

1. Pemeriksaan bilirubin serum

Pada bayi yang cukup bulan bilirubin mencapai puncak kira-kira 6 mg/dl, antara 2 dan 4 hari kehidupan. Apabila nilainya di atas 10 mg/dl, tidak fisiologis.

Pada bayi dengan prematur, kadar bilirubin mencapai puncaknya 10-12 mg/dl, antara 5 dan 7 hari kehidupan. Kadar bilirubin yng lebih dari 14 mg/dl adalah tidak fisiologis. Dari Brown  AK dalam text books of pediatric 1996: ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan, bilirubin indirek munculnya ikterus 2-3 hari dan hilang 4-5 hari dengan kadar bilirubin yang mencapai puncak 10-12 mg/dl. Sedangakan pada bayi dengan premature , bilirubin indirek muncul 3-4 hari dan hilang 7-9 hari dengan kadar bilirubin mencapa puncak 15 mg/dl/hari. Pada ikterus patologis meningkatnya bilirubin lebih dari 5 mg/dl/hari dan kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl. Maisets, 1994 dalam Whaley dan Wong 1999: meningkatnya kadar serum  total lebih dari 12-13 mg/dl

2. Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu.

G.  Penanganan

1. Pencegahan terjadinya karena ikterus (ensefalopati biliaris)

Pengamatan ketat dan cermat pada perubahan peningkatan kadar ikterik / bilirubin bayi baru lahir, khususnya pada ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis yaitu:

a.       Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama

b.      Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg% pada neonatus kurang bulan

c.       Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg%

2.    Mengatasi hiperbilirubinemia

a.       Melakukan dekompensasi bilirubin dengan fototerapi

b.      Transfusi tukar darah

H.  Penatalaksanaan terapeutik

1.      Fototerapi; dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin. Walaupun cahaya biru memberikan panjang gelombang yang tepat untuk fotoaktivasi bilirubin bebas, cahaya hijau dapat mempengaruhi fotoreaksi bilirubin yang mengikat albumin. Cahaya menyebabkan reaksi fotokimia dalam kulit (fotoisomerisasi) yang mengubah bilirubin tak terkongjugasi  ke dalam fotobilirubin, yang mana dieksresikan dalam hati kemudian ke empedu. Kemudian produk akhir reaksi adalah reversible dan eksresikan ke dalam empedu tanpa perlu konjugasi

2.      Fenobarbital: mengeksresikan bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi. Meningkatkan sintesis hepatic glukoronil transferase yang mana dapat meningkatkan bilirubin konjugasi  dan clearrance hepatic pada pigmen dalam empedu, sintesis protein dimana dapat meningkatkan albumin untuk mengikat bilirubin.

3.      Antibiotik; apabila terakait dengan infeksi

4.      Transfuse tukar; apabila  tidak dapat ditangani dengan fototerapi dan indikasinya:

a.       Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek > 20 mg%

b.      Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 0,3-1 mg%/jam

c.       Anemia yang berat pada bayi baru lahir dengan gejala gagal jantung

d.      Kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan uji cooms direk positif

e.       Ikterus  disertai tinja (kotoran warna dempul), harus segera dirujuk

   I.   Rencana Keperawatan

Nursing Diagnosis	Nursing Outcomes	Nursing Interventions
Risiko cedera b.d abnormal tes darah: peningkatan bilirubin.	Bayi baru lahir dapat beradaptasi pada lingkungan ekstrauteri dengan kematangan fisiologi: Indikator:       Tingkat billirubin dalam rentang normal.	Fototerapi: neonatus    Mereview riwayat ibu dan anak terhadap faktor resiko terjadinya hiperbilirubinemia (mi: Rh atau ABO inkompatibiliti, policitemia, sepsis, prematur dan malpresentasi)    Tempatkan bayi pada ruang isolasi    Jelaskan pada keluarga prosedur fototerapi dan perawatannya    Memakaikan penutup  mata untuk menghindari tekanan yang berlebihan    Tempatkan cahaya fototerapi di atas bayi dengan tepat    Cek intensitas cahaya.    Pantau tanda-tanda vital sesuai protokol atau kebutuhan    Rubah posisi bayi setiap 4 jam atau sesuai dengan protokol    Pantau tingkat serum bilirubin, sesuai protokol atau atas permintaan praktisi.    Melaporkan nilai lab pada praktisi primer    Pantau status neurologis setiap 4 jam atau sesuai protokol    Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi cahaya    Instruksikan keluarga untuk foto terapi di rumah dengan tepat
Risiko kekurangan volume cairan b.d medikasi: fototerapi	Selama bayi dalam progran medikasi fototerapi keseimbangan cairan dapat dipertahankan. Indikator:    Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam    Berat badan stabil    Hidrasi kulit baik    Membran mukosa lembab.    Serum elekrolit DBN    Hematokrit DBN	Manajemen cairan:    Timbang berat badan setiap hari    Pantau status hidrasi (mis: kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik) dengan tepat    Pantau tanda-tanda vital    Pantau pencernaan makanan dan cairan dan hitung masukan kalori setiap hari dengan tepat.    Observasi tanda hidrasi (mis: tekanan fontanel, turgor kulit jelek, penurunan berat badan)    Dorong masuk makanan 8 kali setiap hari    Kelola terapi IV dengan tepat
Cemas b.d krisis situasional.	Selama bayi dalam perwatan, koping adaptif keluarga meningkat.    Mengidentifikasi kefektifan pola koping    Verbalisasi pengontrolan perasaan    Verbalisasi penerimaan stuasi    Menggunakan perilaku yang dapat mengurangi stres    Melaporkan penurunan pikiran negatif	Mengurangi cemas:    Jelaskan semua prosedur, meliputi sensasi yang mungkin dialami selama prosedur    Sediakan informasi faktual tentang diagnosis, penanganan dan prognosis    Dukung klien untuk menemani anak dengan cara yang tepat    Dengarkan dengan penuh perhatian    Bantu klien untuk mengidentifikasikan situasi yang menciptakan cemas

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian  perawatan  Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

Markum, AH., 1991, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Jakarta

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

Nelson, 1992, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2, EGC, Jakarta

Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA

Wong, 2003, Keperawatan Pediatrik, EGC, Jakarta