ASKEP DIARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS GE

Pengertian

A        Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100 - 200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat (Mansjoer, Arif., et all. 1999).

A        Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.

Etiologi

A         Penyebab utama :

 Bakteri, parasit maupun virus (E. Coli, V. Cholerae Ogawa, Aeromonas sp.).

Penyebab lain ; toksin dan obat, nutrisi enteral diikuti puasa yang berlangsung lama, kemoterapi, impaksi fekal (overflow diarrhea) atau berbagai kondisi lain.

       Menurut Mansjoer, Arief., et all. (1999) dibagi menjadi :

Infeksi bakteri

 

Golongan :

V. Cholerae

C. Perfringers

S. Aureus

Vibro nonaglutinabel

 

Masuk ke mukosa usus halus (tak merusak)

 

Toksin  ; meningkatkan kadar siklik AMP di dalam sel.

 

Sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus diikuti air, ion karbonat, natrium & kalium.

 

Feses (seperti cucian beras) deras & banyak.

Golongan :

Enteroinvasisive E. Coli

S. Paratyphi B.

S. Typhimurnin

S. Enteriditis

S. Choleraesues

Shigella

C. Perfringeus tipe C

 

Merusak dinding usus (nekrosis & ulserasi)

Bersifat sekretorik eksudatif

 

Feses bercampur lendir dan darah

Patofisiologi

Masukan makanan/minuman yang terkontaminasi

 

Infeksi pada mukosa usus

 

Makanan/zat tidak dapat diserap.

 

Tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi.

 

Terjadi pergeseran air & elektrolit ke dalam rongga usus

 

Isi rongga usus yg. berlebihan akan

merangsang usus untuk mengeluarkannya

 

Menimbulkan rangsangan tertentu yaitu : Menimbulkan mekanisme tubuh untuk mengeluarkan toksin

 

Peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus

 

Menimbulkan mekanisme tubuh untuk mengeluarkan toksin

 

Peningkatan gerakan usus (hiperperistaltik).

 

Berkurangnya kesempatan usus menyerap makanan

  Diare

Banyak kehilangan elektrolit dan cairan

 

Resiko Kekurangan Cairan & Elektrolit                                                     Gangguan Kenyamanan

           

Konsep Pengkajian

a.      Identitas klien :

A      Umur

Sering terjadi pada terutama usia 6 bulan sampai 2 tahun (WHO, 1995).

b.      Keluhan Utama

Dimulai dengan keluhan mual, muntah dan diare dengan volume yang banyak, suhu badan meningkat, nyeri perut

c.      Riwayat penyakit

Terdapat beberapa keluhan, permulaan mendadak disertai dengan muntah dan diare. Faeces dengan volume yang banyak, konsistensi cair, muntah ringan atau sering dan anak gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat dan nafsu makan menurun.

c.      Pola aktivitas sehari-hari

A        Nutrisi

Makan menurun karena adanya mual dan muntah yang disebabkan lambung yang meradang.

A        Istirahat tidur

Mengalami gangguan karena adanya muntah dan diare serta dapat juga disebabkan demam.

A        Kebersihan

Personal hygiene mengalami gangguan karena seringnya mencret dan kurangnya menjaga personal hygiene sehingga terjadi gangguan integritas kulit. Hal ini disebabkan karena faeces yang mengandung alkali dan berisi enzim dimana memudahkan terjadi iritasi ketika dengan kulit berwarna kemerahan, lecet disekitar anus.

A        Eliminasi

Pada BAB juga mengalami gangguan karena terjadi peningkatan frekuensi, dimana konsistensi lunak sampai cair, volume tinja dapat sedikit atau banyak. Dan pada buang air kecil mengalami penurunan frekuensi dari biasanya.

d.      Pemeriksaan fisik.

A        Tanda-tanda vital

Terjadi peningkatan suhu tubuh, dan disertai ada atau tidak ada peningkatan nadi , pernapasan.

A         Bila terjadi kekurangan cairan didapatkan :

 Haus

                   Lidah kering

Tulang pipi menonjol

Turgor kulit menurun

Suara menjadi serak

A         Bila terjadi gangguan biokimia :

Asidosis metabolik

Napas cepat/dalam (kusmaul)

A         Bila banyak kekurangan kalium

Aritmia jantung

A         Bila syok hipovolumik berat

Nadi cepat lebih 120 x/menit

Tekanan darah menurun sampai dari tak terukur.

Pasien gelisah.

Muka pucat

Ujung-ujung ektremitas dingin

Sianosis

A         Bila perfusi ginjal menurun

Anuria

Nekrosis tubular akut.

                                                          (Mansjoer, Arif., et all. 1999).

e.      Pemeriksaan Penunjang

A        Pemeriksaan tinja

Diperiksa dalam hal volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus darah dan leukosit. Pada umumnya leukosit tidak dapat ditemukan jika diare berhubungan dnegan penyakit usus halus. Tetapi ditemukan pada penderita Salmonella, E. Coli, Enterovirus dan Shigelosis. Terdapatnya mukus yang berlebihan dalam tinja menunjukkan kemungkinan adanya keradangan kolon. PH tinja yang rendah menunjukkan adanya malabsorbsi HA, jika kadar glukosa tinja rendah / PH kurang dari 5,5 maka penyebab diare bersifat tidak menular.

A        Pemeriksaan darah

Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan berat jenis plasma.

Penurunan PH darah disebabkan karena terjadi penurunan bikarbonas sehingga frekuensi nafas agak cepat.

                  Elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor .

Penatalaksanaan

1.      Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan.

a.      Jenis cairan

Pada diare akut yang ringan dapat diberikan oralit. Diberikan cairan RL, bila tak tersedia dapat diberikan NaCl isotonik ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml.

b.      Jumlah cairan

Diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan.

Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara :

 Metoda Pierce :

Derajat Dehidrasi	Kebutuhan cairan ( X kg BB)
Ringan Sedang Berat	5 % 8 % 10 %

c.      Jalan masuk atau cara pemberian cairan

Dapat dipilih oral atau IV.

d.      Jadwal pemberian cairan

Rehidrasi dengan perhitungan kebutuhan cairan diberikan pada 2 jam pertama. Selanjutnya dilakukan penilaian kembali status hidrasi untuk memperhitungkan kebutuhan cairan. Rehidrasi diharapkan terpenuhi lengkap pada akhir jam ke-3.

e.      Terapi simtomatik

Obat diare bersifat simtomatik dan diberikan sangat hati-hati atas pertimbangan yang rasional.

A        Sifat antimotilitas dan sekresi usus.

A        Sifat antiemetik.

f.          Vitamin meneral, tergantung kebutuhannya.

A        Vitamin B12, asam folat, vit. K, vit. A.

A        Preparat besi , zinc, dll.

g.         Terapi definitif

Pemberian edukatif sebagailangkah pencegahan. Hiegene perseorangan, sanitasi lingkungan, dan imunisasi melalui vaksinasi sangat berarti, selain terapi farmakologi.

Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap muntah dan diare.

2.      Perubahan kenyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder akibat dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.

3.      Risiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik yang berhubungan dnegan kurang pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi.

Perencanaan

Diagnosa No. 1

A        Tujuan :

Kebutuhan volume cairan adekuat.

A        Kriteria hasil : Individu akan

A        Meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml (kecuali bila merupakan kontraindikasi).

A        Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stress atau panas.

A        Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal (1,010 & 1,025).

A        Memperhatikan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi.

Intervensi general :

1.      Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian ( misal 1000 ml selama siang hari, 800 ml selama sore hari, 300 ml selama malam hari).

R/ Deteksi dini memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.

2.      Jelaskan tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.

R/ Informasi yang jelas akan meningkatkan kerjasama klien untuk terapi.

3.      Pantau masukan , pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.

R/ Catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.

4.      Pantau haluaran, pastikan sedikitnya 1000 - 1500 ml/24 jam. Pantau terhadap penurunan berat jenis urine.

R/ Catatan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan.

5.      Timbang BB setip hari dengan jenis baju yang sama, pada waktu yang sama. Kehilangan berat badan 2 - 4 % menunjukkan dehidrasi ringan. Kehilangan berat badan 5 - 9 % menunjukkan dehidrasi sedang.

R/ Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilanagan cairan.

6.      Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, drain.

R/ Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan yang tak kasap mata. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus, membuat haluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme dengan baik dan mengarah pada peningkatan BUN dan kadar elektrolit.

7.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan kadar elektrolit darah, nitrogen ure darah, urine dan serum, osmolalitas, kreatinin, hematokrit dan hemoglobin.

R/ Propulsi feses yang cepat melalui usus mengurangi absorpsi elektrolit. Muntah-muntah juga menyebabkan kehilangan elektrolit.

8.      Kolaborasi dengan pemberian cairan secara intravena.

R/ Memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.

Diagnosa No.2

A       Tujuan : Klien merasa nyaman.

A       Kriteria hasil  : Klien akan :

A         Melaporkan penurunan kram abdomen.

A         Menyebutkan makanan yang harus dihindari.

Intervensi :

1.      Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dnegan bantalan penghangat di atas abdomen.

R/ Tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi kram.

2.      Singkirkan pemadangan yang tidak menyenangkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.

R/ Pemandangan yang tidak menyenangkan atau bau tak sedap merangsang pusat muntah.

3.      Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih  (misal; teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30 sampai 60 ml tiap 1/2 sampai 1 jam.

R/ Cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan mendesak area gastrik dan dengan demikian tidak memperberat gejala.

4.      Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :

a.      Cairan yang panas dan dingin.

b.      Maknan yang mengandung lemak dan serat (misal ; susu, buah)

c.      Kafein.

R/ cairan yang dingin merangsang kram ; cairan panas menrangsang peristaltik ; Lemak juga meningkatkan peristaltik dan kafein meningkatkan motilitas usus.

5.      Lindungi area perianal dari iritasi.

R/ Sering BAB dengan peningkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.

Diagnosa No. 3

A         Tujuan : Pengetahuan klien tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi adekuat.

A         Kriteria hasil :

A         Klien dapat menjelaskan kembali  kepada perawat setelah penjelasan dari perawat.

Intervensi :

1.      Jelaskan pembatasan diet :

a.      Makanan tinggi serat (sekam & buah segar).

b.      Makanan tinggi lemak ( susu, makanan goreng).

c.      Air yang sangat panas atau dingin.

R/ Makann ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.

2.      Jelaskan pentingnya mempertahankan kesimbangan antara masukan cairan oral dan haluaran cairan.

R/  Muntah dan diare dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi.

3.      Jelaskan manfaat istirahat dan dorong untuk istirahat adekuat.

R/ Inaktivitas menurunkan peristaltik dan memungkinkan salurang GI untuk istirahat.

4.      Instruksikan untuk mencuci tangan dan :

a.      Desinfeksi area permukaan dengan desinfektan yang mengandung tinggi alkohol.

b.      Rendam peralatan makan dan termometer dalam larutan alkohol atau gunakan alat pencuci piring untuk peralatan makan.

c.      Tidak mengijinkan menggunkan bersama alat-alat dengan orang sakit.

R/ Penyebaran virus dapat dikontrol dengan desinfeksi area permukaan area (kamar tidur) dan peralatan makan. Desinfeksi dengan kandungan alkohol rendah tak efektif melawan beberapa virus.

5.      Ajarkan klien dan keluarga untuk melaporkan gejala ini :

a.      Urine coklat gelap menetap selama lebih dari 12 jam.

b.      Feses berdarah.

     R/ Deteksi dini dan pelaporan tanda dehidrasi memungkinkan intervensi segera untuk mencegah ketidakseimbangan cairan atau elektrolit serius.

Daftar Pustaka

Carpenito, L.J., (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarata : EGC

                           (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarata : EGC

Makalah Kuliah . Tidak diterbitkan.

Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.

Pitono Soeparto, dkk. (1997). Gastroenterologi Anak. Surabaya : GRAMIK FK Universitas Airlangga.

Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I.              PENGERTIAN

·         Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)

·         Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)

·         Gagal nafas terjadi bilamana  pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

II.           PATOFISIOLOGI

               Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.

Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).

Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

III.        ETIOLOGI

1.       Depresi Sistem saraf pusat

      Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2.       Kelainan neurologis primer

Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.

3.       Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks

Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

4.       Trauma

      Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks  dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5.       Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

IV.        TANDA DAN GEJALA

A.     Tanda

      Gagal nafas total

·         Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

·         Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

·         Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan

Gagal nafas parsial

·         Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.

·         Ada retraksi dada

B.     Gejala

·         Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)

·         Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

V.           PEMERIKSAAN PENUNJANG

·   Pemerikasan gas-gas darah arteri

Hipoksemia

Ringan          :       PaO2 < 80 mmHg

Sedang          :       PaO2 < 60 mmHg

Berat             :       PaO2 < 40 mmHg

·   Pemeriksaan rontgen dada

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

·   Hemodinamik

Tipe I        : peningkatan PCWP

·   EKG

Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

Disritmia

VI.        PENGKAJIAN

                Pengkajian Primer

1.       Airway

·   Peningkatan sekresi pernapasan

·   Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

2.       Breathing

·   Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

·   Menggunakan otot aksesori pernapasan

·   Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

3.       Circulation

·   Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

·   Sakit kepala

·   Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

·   Papiledema

·   Penurunan haluaran urine

VII.     PENTALAKSANAAN MEDIS

·         Terapi oksigen

Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong

·         Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP

·         Inhalasi nebuliser

·         Fisioterapi dada

·         Pemantauan hemodinamik/jantung

·         Pengobatan

Brokodilator

Steroid

·         Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

VIII.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.       Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan

·   Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

·   Adanya penurunan dispneu

·   Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi :

·   Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

·   Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn

·   Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg

·   Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan

·   Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2

·   Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam

·   Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

·   Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk

·   Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir

·   Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

2.       Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

·   Bunyi paru bersih

·   Warna kulit normal

·   Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

·   Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

·   Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

·   Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

·   Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.

·   Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

·   Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan

·   Pantau irama jantung

·   Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

·   Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

·   Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

3.       Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan

Kriteria Hasil :

Pasien  mampu menunjukkan:

·   TTV normal

·   Balance cairan dalam batas normal

·   Tidak terjadi edema

                Intervensi :

·   Timbang BB tiap hari

·   Monitor input dan output pasien tiap 1 jam

·   Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung

·   Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB  , CVP 

·   Monitor parameter hemodinamik

·   Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit

4.       Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan.

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan

·         Status hemodinamik dalam bata normal

·         TTV normal

Intervensi :

·         Kaji tingkat kesadaran

·         Kaji penurunan perfusi jaringan

·         Kaji status hemodinamik

·         Kaji irama EKG

·         Kaji sistem gastrointestinal